Le cicatrici ipertrofiche e i cheloidi sono il risultato di un alterata risposta della cute ad un trauma cutaneo di varia natura, (chimico, fisico, chirurgico, infettivo)oppure, ma solo in soggetti predisposti, di origine spontanea. I cheloidi si differenziano dalle prime per la maggiore invasività e la persistenza.(il cheloide deborda sempre dalla lesione originaria iniziale). Oggi comunque si sa che la differenza tra cicatrice ipertrofica e cheloide è notevole, non solo dal punto di vista clinico ma anche, soprattutto, istologico. I cheloidi, a differenza delle cicatrici ipertrofiche, possono insorgere dopo mesi dall'operazione e prediligono i lobi auricolari, le spalle e la regione presternale.Quando si sviluppano spontaneamente sono molto facilmente più dei cheloidi che cicatrici ipertrofiche.
Quello della cicatrizzazione è un processo complesso e pertanto possono essere molteplici le tappe biochimiche che, una volta alterate, possono portare a delle modificazioni dell'aspetto finale della lesione cutanea. Tra questi ricordiamo essenzialmente l'eccesso di vasi neoformati che produce a sua volta una aumento della sintesi del collageno, un aumento delle Ige, immunoglobuline più elevate in soggetti con allergia, (il che evidenzia un ruolo dei mastociti) un aumento degli inibitori della collagenasi, gli enzimi che degradano il collageno.
Il primo punto della terapia del cheloide è
la prevenzione.Questo significa che la chirurgia estetica è da proscrivere in soggetti con anamnesi positiva alla formazione dei cheloidi.La diagnosi differenziale tra cicatrice ipertrofica e cheloide è molto importante, in quanto nel
primo caso le possibilità di successo terapeutico sono maggiori.
La terapia classica è costituita dalla iniezione intralesione di cortisone (in genere Kenacort) la quale però, soprattutto nei cheloidi, viene abbinata alla escissione chirurgica. Per evitare la
recidiva l'escissione del cheloide non avviene in toto ma tangenzialmente alla lesione, lasciando una rima di tessuto cicatriziale .Diversamente, la recidiva del cheloide può essere pari anche al 100%.
Le iniezioni intralesionali di corticosteroide possono
essere precedute dalla applicazione di crioterapia, la
quale è molto utile per rendere il tessuto più morbido e quindi per facilitare l'iniezione intralesionale.
Ecco in sequenza un
cheloide
di grosse dimensioni dopo due sedute di crioterapia + infiltrazione intralesionale di
steroide.
Un caso particolare è costituito dal cheloide del lobo auricolare, in cui la ricorrenza dopo asportazione è inferiore, soprattutto se associata ad infiltrazione di steroide.
A distanza di due mesi la parte di cheloide escissa chirurgicamente appare perfettamente cicatrizzata senza ricrescita di tessuto.
Le iniezioni intralesionali di steroide, tuttavia, se effettuate in maniera non corretta, possono provocare atrofia con comparsa di teleangectasie.
Trattamento della componente eritematosa della cicatrice con laser neodimio yag 1064 dopo una sola seduta
Un ruolo molto importante nel trattamento dei cheloidi spetta al laser . Il laser più utile è sicuramente il 585 PDL il quale, agendo selettivamente sull'emoglobina, è in grado di ridurre la componente vascolare della lesione. I soggetti ideali per questo tipo di trattamento sono soggetti con fototipo chiaro. Il trattamento laser viene comunque in genere abbinato alla infiltrazione di steroide o all'escissione chirurgica. Il PDL può anche essere utilizzato in maniera preventiva subito dopo l'asportazione chirurgica. In alternativa al dye laser, si può utilizzare il 1064 neodimio yag.
Del tutto recentemente sono usciti dei report sull'utilità del laser frazionato 1550 nel trattamento delle cicatrici ipertrofiche. La ns esperienza in questo campo,per quanto limitata,è senza dubbio incoraggiante. In queste foto si osserva dopo solo due sedute un miglioramento sia nel senso delle dimensioni che nella riduzione della componente vascolare
Una metodica molto utile, soprattutto a scopo preventivo, è costituita dall'applicazione di foglio di silicone subito dopo un'escissione chirurgica. Il gel di silicone andrebbe tenuto a contatto con la cute 24 ore su 24 per almeno tre mesi. Il meccanismo d'azione del silicone non è stato ancora sufficientemente chiarito.Il gel di silicone funziona maggiormente se associato alla applicazione di guaine compressive.La pressione efficace tuttavia deve essere di 24-30 mm HG.
Tra le altre sostanze utilizzate, ricordiamo i retinoidi, il 5 fluorouracile, la bleomicina, e secondo studi recenti i calcio antagonisti (verapamil)Utile anche anche l'iniezione intralesionale di interferone che, a differenza del cortisone, non provoca atrofia, ma la cui iniezione può risultare dolorosa.