Non bisogna mai dimenticare che alla base di molte patologie (acne, seborrea, irsutismo, alopecia) di cui si occupa la dermatologia plastica c'è l'azione degli ormoni. Questi ormoni sono essenzialmente ormoni androgeni in parte prodotti dalle gonadi maschili e femminili, (testosterone, androstenedione)in parte prodotti dal surrene(DHEAS).Questi ormoni possono essere aumentati in alcune patologie quali ad esempio l'ovaio policistico, il morbo di Cushing, e anche nelle rare sindromi ipersurrenaliche congenite precoci e tardive. Il testosterone è veicolato in gran parte nella sua proteina legante (SHBG) ed è presente libero solo in proporzione non superiore all'I-2%.

I recettori per gli ormoni sono situati nelle ghiandole sebacee o nel pelo;gli ormoni prima di legarsi ad essi vengono trasformati in diidrossitestosterone da parte della 5 alfa riduttasi. Questo enzima è presente in due forme .il tipo I e il tipo II.Il tipo I è quello maggiormente presente nella cute acneica. Esistono almeno altri due enzimi che convertono gli androgeni precursori in testosterone. I dati recenti confermano sempre di più l'importanza della cute come organo di steroidogenesi periferica, non solo nella conversione di androgeni leggeri in pesanti ma anche nella sintesi ex novo.

Gli estrogeni hanno una funzione determinante in quanto inibiscono la produzione degli androgeni gonadici e aumentano la produzione epatica dello SHBG,

Una valutazione ormonale sarà necessaria in ragazze con acne resistenti alla terapia convenzionale, con segni di irsutismo e di irregolarità mestruali, o di frequenti recidive dopo terapia con isotretinoina.E' molto importante puntualizzare che nella maggior parte dei casi di acne anche seria i dosaggi ormonali sono nella norma;ciò nonostante la terapia ormonale si presenta ugualmente efficace perchè interviene a livello del sistema enzimatico cutaneo. I dosaggi ormonali sono normalmente aumentati nella sindrome dell'ovaio policistico, in cui, oltre ai segni classici dell'iperandrogenismo, si possono riscontrare anomalie metaboliche. I tre segni dell'ovaio policistico sono :iperandrogenismo oligomenorrea presenza di cisti ovariche.Bastano due di questi per fare diagnosi di PCOS. In una parte dei PCOS esiste una insulino resistenza;questo spiega perchè tale sindrome venga trattata con metformina.

I prodotti che abbiamo a disposizione sono :

I contraccettivi orali, combinati indicati negli iperandrogenismi modesti di origine ovarica. Sono costituiti dalla associazione di estrogeni e progestinici. L'associazione con il progestinico è necessaria perchè la quantità di estrogeno è normalmente troppo bassa. Tuttavia lo stesso progestinico non è esente da rischi in quanto può ridurre la sintesi di SHBG e avere una affinità per i recettori degli androgeni a livello della cute.

In Italia abbiamo a disposizione OC con soli quattro progestinici (levonorgestrel, desogestrel, gestodene, drospirenone).In questi contraccettivi i il progestinico svolge gran parte dell'effetto inibitorio sull'LH e può avere azione antiandrogenica. L'estrogeno aiuta a regolarizzare il mestruo e, innalzando l'SHBG, riduce la quota libera di androgeni. Va sempre valutato il rischio trombotico e l'ipertensione arteriosa. Tra gli effetti collaterali ricordiamo cefalea, nausea, ritenzione idrica. Esiste un solo contraccettivo a base di gestodene senza componente estrogenica, soluzione per chi abbia controindicazione assoluta agli uso degli estrogeni. Invece, nelle donne in cui sia presente eccessiva ritenzione idrica si preferisce utilizzare una associazione di etinilestradiolo (30 mcg) e drospirenone.(Yasmin)Trattasi di una sostanza con un minimo o nullo effetto sulla ritenzione idrica a causa dell'azione antimineralcorticoide del progesterone naturale.

Nei casi di iperandrogenismo accentuato con irsutismo si preferisce usare il ciproterone acetato. Questo si può aggiungere al diane (in cui è gia contenuto nella quantità di 2 mg) oppure si può associare con quantitativi personalizzati di etinil estradiolo (10-20 mcg/die) o con contraccettivo non contenente ciproterone acetato.IL CPA ha azione antigonadotropa, blocca i recettori androgenici, determina la riduzione dell'alfa reduttasi e inibisce la steroidogenesi surrenalica.

IL ciproterone acetato va utilizzato monitorando la funzionalità epatica. Tra gli effetti collaterali va segnalata la riduzione della libido e la astenia, solo in caso di alto dosaggio (50-100 mg .di)

Un antiandrogeno utilizzato nelle ipertricosi gravi è la flutamide la quale va però associata ad un contraccettivo orale per il rischio teratogeno sul feto maschio.La flutamide (eulexin) ha un azione simile al ciproterone acetato in quanto compete a livello recettoriale.Anche qui va monitorata la funzionalità epatica.

Un altro prodotto utilizzato è la finasteride che agisce a livello periferico sulla conversione del testosterone in diidrotestosterone.Non funziona però sull'acne e sulla seborrea ma solo sull'alopecia androgenetica e sull'irsutismo.

Un particolare sostanza antiandrogena che agisce a livello recettoriale periferico è lo spironolattone che può essere utilizzato in un range di dosaggio che va da 25 a 200 mg. E' un diuretico risparmiatore di potassio che può dare iperkaliemia e ipotensione. In genere si associa a estroprogestinici per evitare polimenorrea e menometrorragie.Alle dosi tollerate è spesso poco efficace. Va comunque tenuto presente che il dosaggio del drospirenone nell'OC equivalga a circa 25 mg di spironolattone.

Va precisato comunque che la risposta dell'acne alla terapia anticoncezionale non sempre è efficace e in taluni casi può persino peggiorare l'acne.

Negli iperandrogenismi di origine surrenalica viene usato anche il cortisone (desametazone)

Molto importante è l'utilizzo degli antiandrogeni nella terapia sostitutiva in menopausa. L'estradiolo valerato associato al ciproterone acetato in bassa quantità (1mg)(climen) può consentire un buon effetto antiage (aumento dell'attività dei fibroblasti, incremento di acqua e acido ialuronico, incremento dell'attività mitotica dei cheratinociti) L'attività antiandrogenica è utile per contrastare l'alopecia androgenetica e l'irsutismo in menopausa.

Nella patogenesi dell'acne, oltre alla seborrea, si deve considerare anche l'abnorme cheratinizzazione del dotto che porta alla formazione del comedone, l'anomalia della flora microbica e i fattori infiammatori. Secondo recentissimi studi nella patogenesi dell'acne, infatti, un ruolo molto importante avrebbero le citochine.Il P acnes attiverebbe la produzione di citochine da parte dei cheratinociti.Addirittura sembra che il processo infiammatorio possa precedere l'ipercheratinizzazione che porta alla formazione del microcomedone.

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