Il melasma è una condizione acquisita dovuta alla comparsa di chiazze iperpigmentate
irregolari nelle zone fotoesposte correlate spesso all'uso di pillola, fattori
ormonali, assunzione di farmaci., applicazione di cosmetici. A
questo proposito va tenuto presente che alcune
iperpigmentazioni del viso possono avere come
descritto in letteratura una origine esterna. Ricordiamo
un lavoro di questo autore pubblicato su "contact dermatitis"
relativo ad una iperpigmentazione del viso da musk
ambrette. Può essere utile in determinati casi eseguire
test epicutanei.
In circa il 40% dei casi il melasma è idiopatico e anche i dosaggi ormonali
sono nella norma.
Il melasma può essere epidermico, dermico o più spesso misto. La diagnosi viene
eseguita con uno speciale strumento, la lampada di Wood. La natura del melasma
è molto importante ai fini del trattamento (IPl o laser
frazionato)
La patogenesi del melasma è oggetto di studio. La localizzazione del melasma
prevalente sul viso è dovuta alla grande quantità di recettori per estrogeni
e progesterone presenti. Sicuramente il livello degli estrogeni, dell' LH, del
testosterone possono essere degli indicatori utili in quanto il melasma può
essere associato ad una lieve disfunzione ovarica Spesso comunque i dosaggi
ormonali sono nella norma. Un altro fattore oggetto di studio è l'MSH, un ormone
prodotto dall'ipofisi per il quale sono presenti dei recettori a livello dei
melanociti. E' stato dimostrato che la radiazione UV stimola la produzione di
MSH e questo gioca un indubbio ruolo nella patogenesi del melasma.La radiazione
UV è responsabile della insorgenza del melasma ;direttamente la radiazione UVB
ma indirettamente anche la radiazione UVA. Anche l'aumento della temperatura,
secondo alcuni studi, può entrare in gioco nella patogenesi. E' fondamentale
ricordarsi di questo aspetto nella scelta dei filtri solari che devono essere
testati non solo per la radiazione UVB ma anche per quella UVA, e quindi va
posta la massima attenzione alla irradiazione anche involontaria. Secondo recenti
lavori il difetto iniziale non starebbe nel melanocita ma nel cheratinocita
il quale stimolato da fattori ossidativi produrrebbe esso stesso MSH e stimolerebbe
il melanocita;per questo secondo alcuni il melasma potrebbe essere assimilato
ad una iperpigmentazione postinfiammatoria.
Per ulteriori approfondimenti al riguardo va a filtri solari
Un articolo sul Cosmetic Dermatology (Agosto 2006) ("Melasma Myths") confuta tutti i più ricorrenti luoghi comuni sul melasma. In particolare, tramite vari studi istologici, viene contestata la suddivisione classica in melasma epidermico ed dermico, essendo tutti i melasmi di carattere epidermico. Viene contestato il ruolo svolto dagli estrogeni, mettendo invece in rilevo il ruolo svolto da anormalità della funzione tiroidea e anomali livelli di LH. Per quanto riguarda la terapia, si evidenzia il fatto che mancano dati sicuri per ammettere l'efficacia dell'acido retinoico in monoterapia.Viene discussa inoltre l'efficacia dei trattamenti abrasivi nel melasma, cosa peraltro nota e già segnalata.
Esistono diversi trattamenti topici per il melasma.
TERAPIA TOPICA
Il trattamento più efficace è costituito dall'idrochinone. Non più consentito in Italia e in Europa nei prodotti cosmetici l'idrochinone è ottenibile con ricetta medica. Esistono altre sostanze schiarenti alternative, la maggior parte delle quali è elencata nello schema soprastante. Alle sostanze elencate si deve aggiungere la soia che interferisce sul trasferimento dei melanosomi ai cheratinociti, come lo stesso acido retinoico, il quale è aggiunto all'idrochinone nella nota formulazione di Kligman.Per evitare l'applicazione dello steroide, contenuto in questa formulazione, è preferibile associare separatamente idrochinone e acido retinoico. Un recente articolo di "Dermatologic Surgery" evidenzia il ruolo positivo (50% dei risultati) di una soluzione topica di zinco solfato al 10%. L'uso dell'idrochinone (vedi nelle novità l'abstract su un recentissimo lavoro riguardo la "safety" di questa sostanza) non deve essere prolungato per più di due mesi ;deve essere possibilmente abbinato alla IPL o al laser frazionato e deve essere coadiuvato dall' uso di altre sostanze schiarenti oltrechè da una rigorosissima protezione solare:Negli USA l'idrochinone tende ad essere sostituito da un nuovo oligopeptide di sintesi ,il Lumixyl. (Cosmetic Dermatology Aprile 2010)
TERAPIA FISICA
I trattamenti di dermoabrasione e di microdermoabrasione (così come i peeling aggressivi)sono sconsigliati in quanto, soprattutto nei fototipi scuri, creano delle iperpigmentazioni postinfiammatorie. Il trattamento del melasma superficiale con peeling può essere utile anche se costituisce una metodica semplicistica in quanto determina una esfoliazione non selettiva;tuttavia questa esfoliazione favorisce la penetrazione delle sostanze schiarenti e la degradazione dei cheratinociti.
Il trattamento laser (anche con laser q-switch) non sembra allo stato attuale soddisfacente in quanto determina spesso ,pur essendo un mecacnismo selettivo,gli stessi inconvenienti della microdermoabrasione.I dati della letteratura più recente riportano risultati positivi solo in seguito alla combinazione di laser ablativi (quali il co2 ) + laser q-switch alexandrite.
Studi molto recenti hanno evidenziato successi nel trattamento del melasma con le nuove metodiche di laser resurfacing frazionato non ablativo Secondo un recente concetto il melasma rappresenterebbe una sorta di invecchiamento cutaneo sul quale il laser interverrebbe tramite una stimolazione del fibroblasto, in grado, secondo autorevoli dermatologi, di prevenire o ridurre le recidive. Questa azione sarebbe determinata dal laser frazionato a 1540 nm ;questo tipo di laser è l'unico approvato dalla FDA per il trattamento del melasma.In particolare il laser frazionato sembra fondamentale nel trattamento del melasma dermico. Ciò sarebbe confermato anche da alcuni lavori recentissimi di Autori italiani.(Nicola Pepe,et al Hich tech Dermo N.6 )e da un recente articolo su Dermatologic Surgery : il laser frazionato 1550 sarebbe in grado di creare dei canali ("melanin shuttle") tramite i quali avverrebbe la eliminazione del pigmento. Anche nella nostra casistica il trattamento del melasma con laser frazionato 1550 Mosaic sembra in grado di dare ottimi risultati.(vedi iconografia)A nostro avviso la tecnica è da riservare ai casi di melasma dermico o misto.
I laser frazionati ablativi non sono invece specifici nel trattamento del melasma in quanto si limitano a distruggere il tessuto in maniera poco selettiva.
Per la sua affinità con la melanina la luce pulsata ad opportune lunghezze d'onda, in abbinamento a sostanze schiarenti, costituisce uno strumento alternativo,soprattutto nel melasma superficiale. A differenza del laser q switch, la IPL non produce iperpigmentazione post infiammatoria e determina talora risultati sorprendenti anche dopo una seduta,soprattutto nei casi di melasma epidermico. Il trattamento con IPL è sicuramente superiore al peeling in quanto quest'ultimo agisce unicamente con meccanismo di esfoliazione;per quanto venga spesso proposto il peeling non costituisce una metodica specifica nel trattamento di questa patologia.
Un melasma dopo due mesi di trattamento con schiarenti e peeling superficiali
Melasma dopo una seduta di IPL + idrochinone
Un altro melasma dopo tre sedute di IPL
splendido risultato dopo 1 seduta di IPL e applicazione di idrochinone per 1 mese
Netto miglioramento del melasma misto dopo 2 sedute di laser frazionato 1550
Risultato dopo trattamento di melasma misto con laser frazionato 1550
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1) laser frazionato per il melasma
3) valutazione istologica dopo trattamento laser