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Il melasma è una condizione acquisita dovuta alla comparsa di chiazze iperpigmentate irregolari nelle zone fotoesposte correlate spesso all'uso di pillola, fattori ormonali, assunzione di farmaci., applicazione di cosmetici. A  questo  proposito va  tenuto  presente che alcune  iperpigmentazioni   del  viso possono  avere  come  descritto  in letteratura  una  origine esterna. Ricordiamo un  lavoro di questo autore pubblicato su  "contact dermatitis" relativo ad  una  iperpigmentazione del  viso da musk  ambrette. Può essere utile in  determinati  casi  eseguire test  epicutanei.Col  termine di  melanosi  di  Riehl si  intende  ormai  in  dermatologia una pigmentazione da  fotocontatto.(melanodermia tossica). A  questo  gruppo  si  tende  ad  ascrivere  la  melanosi  periorale e  peribuccale di  Brocq.

In circa il 40% dei casi il melasma è idiopatico e anche i dosaggi ormonali sono nella norma.Si assiste  in  pratica ad  una  iperattivita  melanocitaria senza  aumento  del  numero  di  melanociti.

Il melasma può essere epidermico, dermico o più spesso misto. La diagnosi viene eseguita con uno speciale strumento, la lampada di Wood. La natura del melasma è molto importante ai fini del trattamento (IPl o  laser  frazionato)Nell'are a riservata  è  presente  una  review  sulle  cause  del  melasma.

La patogenesi del melasma è oggetto di studio. La localizzazione del melasma prevalente sul viso è dovuta alla grande quantità di recettori per estrogeni e progesterone presenti. Sicuramente il livello degli estrogeni, dell' LH, del testosterone possono essere degli indicatori utili in quanto il melasma può essere associato ad una lieve disfunzione ovarica Spesso comunque i dosaggi ormonali sono nella norma. Un altro fattore oggetto di studio è l'MSH, un ormone prodotto dall'ipofisi per il quale sono presenti dei recettori a livello dei melanociti. E' stato dimostrato che la radiazione UV stimola la produzione di MSH e questo gioca un indubbio ruolo nella patogenesi del melasma.La radiazione UV è responsabile della insorgenza del melasma ;direttamente la radiazione UVB ma indirettamente anche la radiazione UVA. Anche l'aumento della temperatura, secondo alcuni studi, può entrare in gioco nella patogenesi. E' fondamentale ricordarsi di questo aspetto nella scelta dei filtri solari che devono essere testati non solo per la radiazione UVB ma anche per quella UVA, e quindi va posta la massima attenzione alla irradiazione anche involontaria. Secondo recenti lavori il difetto iniziale non starebbe nel melanocita ma nel cheratinocita il quale stimolato da fattori ossidativi produrrebbe esso stesso MSH e stimolerebbe il melanocita; per questo secondo alcuni il melasma potrebbe essere assimilato ad una iperpigmentazione postinfiammatoria.

Per ulteriori approfondimenti al riguardo va a filtri solari

Un articolo sul Cosmetic Dermatology (Agosto 2006) ("Melasma Myths") confuta tutti i più ricorrenti luoghi comuni sul melasma. In particolare, tramite vari studi istologici, viene contestata la suddivisione classica in melasma epidermico ed dermico, essendo tutti i melasmi di carattere epidermico. Viene contestato il ruolo svolto dagli estrogeni, mettendo invece in rilevo il ruolo svolto da anormalità della funzione tiroidea e anomali livelli di LH. Per quanto riguarda la terapia, si evidenzia il fatto che mancano dati sicuri per ammettere l'efficacia dell'acido retinoico in monoterapia.Viene discussa inoltre l'inefficacia dei trattamenti abrasivi nel melasma, cosa peraltro nota e già segnalata.

Esistono diversi trattamenti topici per il melasma.

TERAPIA  TOPICA

la  maggior  parte  delle  sostanze proposte per  il trattamento del  melasma  agiscono sulla  sintesi  della melanina   a  diversi  livelli o inibendo   la  tirosinasi ,o  riducendo  il MITF,o  riducendo la  sintesi  di TYR,TRP-1 TYRP-2,o  stimolando  la  degradazione  delle  proteine coinvolte nella  sintesi  della melanina, o  inibendo  il  trasferimento  dei  melanosomi ai  cheratinociti  (vedi  schema)

Il trattamento più efficace è costituito dall'idrochinone.,il  quale  ha  una   azione   citossica  diretta sui  melanociti  esistenti. Non più consentito in Italia e in Europa nei prodotti cosmetici l'idrochinone è ottenibile con ricetta medica. Esistono altre sostanze schiarenti alternative, la maggior parte delle quali è elencata nello schema soprastante. Alle sostanze elencate si deve aggiungere la soia che interferisce sul trasferimento dei melanosomi ai cheratinociti, come lo stesso acido retinoico, il quale è aggiunto all'idrochinone nella nota formulazione di Kligman.Per evitare l'applicazione dello steroide, contenuto in questa formulazione, è preferibile associare separatamente idrochinone e acido retinoico.Anche  la  niacinamide sembra  avere una  positiva  azione di  inibizione del  trasferimento dei  melanosomi ai  cheratinociti Un  lavoro  pubblicato  nel  2009 conclude  che  l'idrochinone  costituisce la  metodica più  risolutiva nel  trattamento  del  melasma.

Un recente  articolo di  "Dermatologic  Surgery" evidenzia il  ruolo positivo  (50% dei  risultati) di una  soluzione topica di  zinco solfato al  10%. L'uso dell'idrochinone (vedi nelle novità l'abstract su un recentissimo lavoro riguardo la "safety" di questa sostanza) non deve essere prolungato per più di due mesi ;deve essere possibilmente abbinato alla IPL o  al  laser frazionato e deve essere coadiuvato dall' uso di altre sostanze schiarenti oltrechè da una rigorosissima protezione solare. Negli  USA l'idrochinone  tende  ad  essere sostituito  da  un  nuovo oligopeptide  di  sintesi ,il  Lumixyl.  (Cosmetic Dermatology  Aprile 2010) Del   tutto  recentemente (5Continet t  Congress settembre  2011)è  stato  proposto  un  nuovo  prodotto  commercializzato col  nome  di  elure  ,a base  di  lignina perossidasi,in  grado di provocare la  eliminazione del  pigmento in  tempo  molto più breve  dell'idrochinone (8 giorni) Per  quanto  venga  affermato  che  la  terapia fisica debba essere  riservato ai  casi resistenti  alla terapia  topica,nella nostra  esperienza l'abbinamento delle due  tecniche  determina risultati superiori.

TERAPIA FISICA

I trattamenti di dermoabrasione e di microdermoabrasione (così come i peeling aggressivi)sono sconsigliati in quanto, soprattutto nei fototipi scuri, creano delle iperpigmentazioni postinfiammatorie. Il trattamento del  melasma superficiale  con  peeling può  essere  utile anche  se  costituisce una  metodica semplicistica in  quanto  determina una  esfoliazione non  selettiva;tuttavia  questa esfoliazione favorisce la  penetrazione  delle sostanze  schiarenti e la  degradazione  dei  cheratinociti,ma  aumenta  la  sensibilità  alle radiazioni solari.

Il trattamento laser (anche con laser q-switch) non sembra allo stato attuale soddisfacente in  quanto  determina spesso ,pur  essendo  un  meccanismo selettivo,gli  stessi inconvenienti dei  trattamenti  abrasivi. I  dati della letteratura più recente riportano risultati positivi in seguito alla combinazione di laser ablativi (quali il co2 ) + laser q-switch alexandrite;un  lavoro  riporta   risultati  positivi dopo  utilizzo  di  laser  q-switch e  applicazione di  arbutina,un  altro  risultati  positivi  dopo  utilizzo  di  laser  q-switch  a  bassa  fluenza.

Studi molto recenti hanno evidenziato successi nel trattamento del melasma con le nuove metodiche di laser resurfacing frazionato non ablativo Secondo un recente concetto il melasma rappresenterebbe una sorta di invecchiamento cutaneo sul quale il laser interverrebbe tramite una stimolazione del fibroblasto, in grado, secondo autorevoli dermatologi, di prevenire o ridurre le recidive. Questa azione sarebbe determinata dal laser frazionato a 1540 nm  ;questo  tipo  di  laser è  l'unico  approvato dalla  FDA per  il  trattamento del  melasma.  In particolare il  laser  frazionato  sembra  fondamentale nel  trattamento  del  melasma dermico. Ciò  sarebbe  confermato  anche  da  alcuni  lavori recentissimi  di Autori italiani.(Nicola Pepe, et  al Hich tech  Dermo N.6 )e  da  un  recente  articolo su  Dermatologic  Surgery : il  laser  frazionato 1550 sarebbe in  grado  di creare  dei  canali  ("melanin  shuttle") tramite  i  quali  avverrebbe la  eliminazione del  pigmento. Anche nella nostra  casistica  il  trattamento del  melasma con laser  frazionato  1550 Mosaic sembra  in  grado  di  dare  ottimi risultati.(vedi  iconografia ) A  nostro  avviso la  tecnica è  da  riservare ai  casi di  melasma dermico o  misto o  ai  melasmi  superficiali resistenti. Secondo altri  studiosi l'effetto  di  questi  laser è  solo quello di  favorire una  maggiore  penetrazione delle sostanze  schiarenti.

I  laser  frazionati  ablativi  non  sono  invece  specifici nel  trattamento  del  melasma in  quanto  si  limitano  a distruggere il  tessuto  in  maniera poco  selettiva. Tuttavia  sono  numerosi  i  report scientifici  relativi  all'impiego  di  questo  tipo  di  laser in  questa  patologia.

Per la sua affinità con la melanina la luce pulsata ad opportune lunghezze d'onda, in abbinamento a sostanze schiarenti, costituisce uno strumento alternativo,soprattutto nel  melasma  superficiale.  A differenza del laser q switch, la IPL non produce iperpigmentazione post infiammatoria e determina talora risultati sorprendenti anche dopo una seduta,soprattutto nei  casi  di  melasma epidermico. Il trattamento con IPL è sicuramente superiore al peeling in quanto quest'ultimo agisce unicamente con meccanismo di esfoliazione;per  quanto venga  spesso  proposto il  peeling  non  costituisce una  metodica specifica  nel  trattamento di  questa patologia,anzi può indurre una maggiore sensibilizzazione alle  radiazioni solari.

Un  melasma dopo due mesi di trattamento con schiarenti .

Melasma dopo una seduta di IPL + idrochinone

Un altro melasma dopo tre sedute di IPL

splendido risultato dopo  1  seduta  di  IPL e  applicazione  di  idrochinone  per   1  mese

Netto miglioramento del  melasma  misto dopo  2  sedute  di  laser frazionato 1550

Effetto della combinazione di  IPL e  idrochinone.

Melasma superficiale  resistente  alla  luce  pulsata dopo  1  sola  seduta  di  laser frazionato 1550

Vai all'area di  approfondimento per  approfondire la  conoscenza dei  prodotti  schiarenti ,  trattamenti laser del  melasma ,  la  review sulle  possibili  cause  del  melasma e  la  fototermolisi frazionale del melasma.

Vai al sito Isplad per leggere   gli articoli del  dr  Parodi  sul  melasma

Vai a siti  americani sul 

1) laser  frazionato  per  il  melasma

2)  laser per  il  melasma

3) valutazione istologica dopo  trattamento  laser